.7.12（周四）下午肿瘤多学科会诊团队在医技楼6楼会议室，召开囊括五个病例的第十九期肿瘤MDT，本次讨论由肿瘤内科1病区程鹏副主任医师主持。

特邀专家：医务科副科长孙元杰副主任医师，CT室主任冯玉生副主任医师，肿瘤内科二病区主任时沛主任医师，介入治疗科主任徐明洲主治医师，放疗病区副主任孙义长副主任医师，三甲办杨长青主任医师。

院内参会人员：胸外一病区贾云龙副主任医师，胸外二病区赵天增副主任医师、贾忠伟主治医师，血液内科王波涛主治医师，磁共振室卢禹主治医师，病理科吴红芳讲师，肿瘤内科一病区郭苹主治医师，朱俊琳住院医师，潘利咸住院医师，病理科各位老师以及肿瘤内科1病区和病理科部分进修和实习医生。

首先由肿瘤内科1病区程鹏介绍了此次需要讨论病例的基本情况以及参加人员情况，并逐一介绍需要讨论的病例。

第一个病例：患者男，农民，66岁，7月前无明显诱因出现咳嗽、咳白粘痰、无发热，在当地胸部CT显示右肺占位并右侧胸腔积液，给予美洛西林、头孢哌酮舒巴坦等抗感染治疗效果不佳，至我院支气管镜:（右肺）鳞状细胞癌（高—中分化），EGFR及ALK检测均无突变。.3.5多西他赛mgd1+奈达铂mg胸腔灌注d1，20mgivgttd2，肺部肿块有所缩小，但胸水仍然控制不佳，.03.27多西他赛mgd1+奈达铂mg胸腔灌注d1,20mgivgttd2-3，胸水病理：癌。.04.18，.05.11再行上述方案化疗2周期，胸水仍然控制不佳，再次行气管镜活检，病理示:（右下背段）活检:鳞状细胞癌（中分化）.06.15改为替吉奥单药化疗，评价疗效PD。需讨论问题：1、合并胸水时胸部CT如何读片？2、患者肿瘤得到有效控制而胸水控制不佳的原因是否因异质性所致？3、下一步患者的治疗当如何选择？

CT室冯主任对该患者的CT片带领大家做了详细的读片，并强调CT增强扫描可以较清楚的区分肺不张与肺实性占位，正常肾上腺位于双侧肾脏上方，约T11、T12椎体水平，多为倒V形或倒Y形，正常侧支厚度小于10mm，不超过同层膈肌脚，如超过可考虑转移。

与会专家提出：胸水主的局部治疗可以考虑滑石粉注入或胸腔热灌注化疗，但要注意胸水的产生并不能完全与疗效挂钩，要充分分析胸水产生的5大原因：1、壁层和（或）脏层胸膜肿瘤转移2、淋巴系统引流障碍3、肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔4、胸膜的渗透性增加5、胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高等。给予相对应的治疗。虽然一线用过多西他赛，鳞癌的一二线化疗方案可以考虑互换，根据其体质状况选择单药或是双药。姑息性放疗也是一个重要的可选项。

肿瘤内科1病区郭苹主治医师介绍第二个病例：患者女，农民，50岁，3年前（.8）患者于外院行左侧乳腺癌根治术，术后病理证实乳腺癌（未见单），免疫组化（会诊）:ER（+30％）、PR(–)、Her-2(3+)、P53(+)、Ki-67(+20%)，术后行4周期化疗（具体用药不详），出现白细胞减低，且升白效果不佳，未继续化疗。未行放疗，后给予他莫西芬内分泌治疗至.3，无明显诱因出现右下肢及腰部右下肢麻木、疼痛，医院彩超检查示:肝占位性病变，后至我院行MRI示:1、肝内多发转移瘤，2、右侧肋骨及胸、腰椎多发转移瘤，考虑为复发、转移。至我科行AC方案化疗2周期，.5.9复查上腹部MRI示:肝内多发转瘤，与.4.3日旧片对比，病灶范围较前略有增多、增大。疗效评价PD。于.5-.11改行多西他赛联合卡培他滨方案化疗6周期，疗效评价PR。.11.2始应用来曲唑及戈舍瑞林内分泌治疗，.5.7复查上腹部MRI平扫示肝脏转移瘤，于.1.8日旧片对比，病灶增多，疗效评价PD。于.5.15、6.5、7.5行氟维司群内分泌治疗，及戈舍瑞林应用，并于.5.16行肝动脉造影、灌注及栓塞术。.7.9复查上腹部MRI示肝脏多发转移瘤，与.5.8老片对比，病变明显增多，疗效评价PD。于.4始抗骨转移治疗治疗至今。于.7.9行CT引导下经皮肝转移瘤穿刺活检，待病理。考虑以下问题1、肝脏介入治疗联合二线内分泌治疗决策？2、Her2阳性乳腺癌肝转移二次活检的意义？3、下一步治疗？

首先磁共振室卢禹主治医师对患者肝脏MRI片进行了详尽的解读分析。

与会专家讨论认为：正常肝脏的血供20-30%来自肝动脉系统，70-80%来自门静脉系统，而原发性肝癌或高血供的转移癌，其95%以上来自于肝动脉，这就成为肝脏介入治疗的基础。而转移瘤虽然大多数由门静脉转移至肝脏，也大多数为肝动脉供血，然而其大多数为乏血供。所以对于这种转移瘤介入治疗尤其作用但十分有限，如果转移病灶较少，局部消融治疗会更有意义，如转移灶较多，持续肝动脉灌注也是一种选择。对于肝转移灶的二次活检，一部分专家认为由于既往明确Her-2阳性，对于靶向治疗的指导意义不大；另一部分专家认为由于既往病医院，病理质控多少存在不足，再取活检对这一点是很好的补充，另外对于了解对患者威胁最明显的肝脏转移灶性质与原发灶差异的了解更有指导意义，从而更利于多种治疗手段的合理分配。该患者下一步治疗可化疗药物选择面还很广，最好能与曲妥珠单抗联用。

肿瘤内科一病区程鹏介绍第三个病例：患者男，农民，63岁，40余年前曾患肺结核未规律治疗，吸烟年支，已经戒断10余年，无家族史，.8无明显诱因出现进硬食哽咽感，这是食管癌的典型症状之一。患者在当地胃镜检查提示：距离门齿30-34cm后壁为主近1/2周见隆起型新生物，取活检4块；贲门左前壁粘膜粗糙糜烂，取活检1块。贲门病理示：粘膜慢性炎。食管病理示：低分化癌，类型难定，建议免疫组化协诊。至我院蜡块再取病理示：中分化鳞癌。我们行了胸部、上腹部CT增强扫描显示该患者纵膈可见3个以上肿大淋巴结。食管与气管、心包、主动脉间隙都存在，动态观察，该患者食管出现同样管腔大小而食管外腔明显偏心型增厚，说明食管病变在T2（侵犯食管肌层）-T3（侵犯食管纤维膜）之间。由于我院超声内镜尚未购入，加之也有局限性，是一种有创性检查、造成患者主观不适、食管梗阻严重时不易进行、设备本身诊断准确率的局限性、受诊断医师经验水平影响较大等。而MRI对软组织有较高的分辨率，有文章提出增强后的磁共振与超声内镜对T1、T2期可切除性食管癌术前T分期的准确性相当，而对于T3、T4期的食管癌病变，磁共振的准确性明显优于经超声内镜。那么大家如何评价MRI在食管癌中的意义，在我院暂时没有超声内镜的情况下，MRI是否可以作为食管癌T分期的常规检查手段？

磁共振室卢禹主治医师：查阅文献，MRI食管癌的相关检查文献基本医院，实地考察发现该院是采用一种特殊的计算机设计序列，患者检查前应用阿托品抑制食管蠕动，并且也是有选择的应用，其成功经验暂时医院复制。

肿瘤内科1病区程鹏继续介绍病情：该患者最终诊断为：1、下段糜烂型中分化鳞癌CT2-3N2MOIII期（局限性）2、陈旧性肺结核3、慢性肺间质纤维化。在上一次我们进行MDT讨论后该患者采用奈达铂+氟尿嘧啶双周方案化疗8个周期，评价PR，患者依从性变差，奈达铂+替吉奥方案化疗2周期，后续接受了食管肿瘤病变及纵隔淋巴引流区三维适形调强放疗32Gy/16f（因下咽困难终止）。后出现原间质性肺炎加重，放疗结束2月后再度出现吞咽困难，更换为洛铂+阿帕替尼方案化疗，吞咽困难缓解，但出现持续血小板III°抑制，经骨穿检查初步排除转移。1、血小板持续减少原因？2、下一步治疗？

CT室冯主任对该患者不同时期的CT片逐一进行了解读，并重点指出与原发性肺结核相比，继发性肺结核呈多形性改变，形象称之为“祖孙三代”，肺结核通常会有钙化、坏死，较少出现淋巴结肿大，炎症也很少会出现纵膈淋巴结肿大。

与会专家认为：肿瘤合并血小板减少通常要考虑以下几个问题：1、因抗凝剂的问题引起的假性血小板减少，通过更换抗凝剂等方法可以鉴别。2、巨幼细胞性贫血也会引起血小板减少。3、骨髓浸润，也可能为灶性，此时骨穿就有了一定的局限性。4、消耗性血小板减少，如DIC等。洛铂对血小板的抑制周期本身相对较长，血小板数降低常在注射洛铂后2周(14天)开始，在下降1周后逐渐恢复。对于该患者而言，暂时还是先考虑洛铂的骨髓抑制问题。患者放疗32Gy/16f出现下咽困难时，正处于水肿期，其效果最好，此时如能坚持待度过水肿期，其疗效将会明显显现。随着加速器等放疗计数的进步，过去的食管介入灌注化疗已经较少使用，考虑到该患者肺部基础疾病，放射性粒子支架植入可能能在食管放疗的同时对肺部做的保护，但是对于该病例，由于存在粒子支架不能照射到的纵膈淋巴结的问题，其意义有限。该患者间质性肺炎加重，除了放疗的问题之外，替吉奥也有可能会导致间质性肺炎的加重，故而后续化疗中尽量避免使用该药。阿帕替尼联合铂类已经取得一定疗效，下一步仍然可以考虑继续改方案，更换其他的铂类化疗药物。

肿瘤内科一病区副主任程鹏介绍第四个病例：患者，女，农民，70岁，1月余前无意中发现左颈部占位，局部无红肿热痛，伴左下腹隐痛不适，无咳嗽、发热、无腹泻、便秘等，于当地诊所给予口服药物治疗，效欠佳。颈部超声：淋巴结肿大CT：左侧颈部占位。两肺感染。拒查大便潜血和胃肠镜。超声引导下穿刺活检：腺癌，同意肠镜，发现肠道占位，取病理活检，此时颈部穿刺免疫组化提示考虑来源于胃。（病理科吴红芳讲师指出：CK7、CK20、Villin、WT-1、SATB-2若同时阳性，考虑来源肠道可能性的，因后两项为阴性，故而考虑来源于胃可能性较大）。肠镜后续显示结肠中低分化腺癌，部分为粘液腺癌。患者仍然拒绝胃镜，上消化道造影未见明显异常。

与会专家认为：该患者考虑IV期结肠癌，首选姑息性化疗，但其后是否可以判断为潜在可切除还要看进一步检查结果。

肿瘤内科一病区副主任程鹏介绍第五个病例：患者，女，69岁，1月余前，患者因右上腹间断疼痛来我院诊断为结肠癌肝转移给予FOLFOX6方案化疗2周期，评价疗效PR。下一步治疗方案如何选择？

CT室冯主任对该患者的CT进行了详细解读，与会专家认为：该患者复发风险评分3分，虽然有效，但仍达不到手术标准，可以继续原方案化疗，并进一步行RAS、BRAF的检测，必要时考虑联合贝伐单抗或西妥昔单抗以期取得更好的疗效。

最后肿瘤内科1病区程鹏副主任医师总结：本次MDT和以往不同的是，不再局限于回顾性病例的讨论，逐步开始对初治、复发需要治疗的病例进行优化方案选择讨论，更能及时有效地指导临床。

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