.8.7（周二）下午南阳医专一附院胸部肿瘤MDT团队在医技楼6楼会议室，召开第一次胸部肿瘤MDT，由肿瘤内科3病区杨秀丽主任担任本次轮值主席主持讨论。

专家团队成员：胸外科主任李晓明主任医师、胸外1病区主任李学兆主任医师、胸外2病区主任黄国胜主任医师、放疗科主任任金山主任医师、药学部主任卢立军主任药师、CT室主任冯玉生副主任医师、病理科主任张海燕副教授、肿瘤内科2病区主任时沛副主任医师、肿瘤内科1病区副主任程鹏副主任医师、放疗病区副主任孙义长副主任医师。

院内参会人员：胸外1病区贾云龙副主任医师、王枫、石峰、张华勋、李振南、陈鸿运主治医师；胸外2病区乔飞、赵天增副主任医师、贾忠伟主治医师，病理科吴红芳讲师，放疗科樊涛主治医师，肿瘤内科1病区朱俊琳住院医师，肿瘤内科2病区李颖璐副主任医师、张萌主治医师、崔瑶住院医师、肿瘤内科3病区刘云鹤、王红丽、沈玲、张要盛主治医师、任晓住院医师，以及南阳医专临床实践的姜晓、李怀晶、申冬冬、刘庆春老师和部分规培、实习学生。

首先由南阳医专一附院胸部肿瘤MDT团队主席李晓明主任介绍了团队成立的过程以及组织结构、章程、具体要求等。

接着由轮值主席杨秀丽主任主持开始本次讨论。

肿瘤内科3病区刘云鹤主治医生介绍病例：患者，男，49岁，父亲死于食管癌，.05体检发现左肺占位,医院行支气管镜检查，确诊为左肺腺癌，同时行脑部MRI，上腹部增强CT，全身骨扫描，未发现转移迹象，遂行左全肺切除术。术后病理示：左肺低分化腺癌，侵及支气管壁及肺膜，支气管切缘净。淋巴结：支气管旁1/4，另送上纵膈1/1，免疫组化：TTF-1，CK+,Vim+,CK7+,CK5/6-,CgA-,SyN-,CD56-。术后分期：PT3N2M0（ⅢB期）EGFR-。

专家们讨论认为：TTF-1和CK7阳性支持腺癌诊断。在年III期病人可能都考虑手术，但现在的标准是IIIa期会部分做手术，但IIIb期可能不考虑手术治疗。对于II、III期病人可以考虑术后放化疗。对于Ib—III期患者术后化疗，根据ECOG研究，四周含铂双药方案疗效接近，关于肺癌术后什么时候开始化疗最优是一个值得探讨的问题。

肿瘤内科3病区刘云鹤主治医生继续介绍病情：该患者术后行NP方案化疗3周期，PET-CT提示左上纵膈淋巴结转移，左小脑转移。行全脑放疗（60Gr/30f），纵膈占位局部放疗20次，同步多西他赛+顺铂化疗三周期（多西他赛60mgd1，d8，顺铂30mgd2-6），症状有所缓解。

专家们讨论认为：对于手术切缘阳性或者可疑淋巴结残留的患者，术后应当先行放疗，这个病人正是一个反例，出现纵膈淋巴结复发。头颅放疗通常剂量为36Gr/20f左右，因为在外院治疗，其放疗剂量存在可能采集不准确的问题，需要继续补充询问病史。PET-CT本身也存在一定的假阳性和假阴性率，考虑到其昂贵的价格，一般推荐普通CT发现病灶而不能明确时才酌情选用。该患者目前出现脑转移，应当按照一个IV期肺癌来对待，由于头颅是一个孤立病灶，可以给予积极的局部放疗联合全身化疗。

肿瘤内科3病区刘云鹤主治医生继续介绍病情：又行DP方案化疗三周期（多西他赛mgd1，顺铂40mgd2-4），小脑病灶适行放疗20Gr/10f，影像学疗效评价为PR。但头晕、恶心症状存在，考虑脑水肿所致，给予对症降颅压治疗，胸部增强CT提示：左前纵膈淋巴结消失。10个月后复查脑部MRI：左侧小脑病灶较前进展，胸部、上腹部CT等检查未发现转移。行左侧小脑半球转移瘤切除术。

专家们讨论认为：脑组织的放射性损伤通常迟发，脑水肿放疗后一般不会马上加重，通常会在放疗后期出现，降颅压药物通常有效。在MRI上如不增强扫描，脑水肿通常无法与肿瘤组织区分。由于肿瘤本身也会液化坏死，故而脑水肿可以是放疗引起、肿瘤进展引起，也可以是肿瘤得到控制坏死引起。CT显示纵膈淋巴结消失，仍要高度警惕，不排除还有残留。右侧小脑再度出现转移，距离上次放疗已经达2年以上（一般原则上1年以上可以考虑再次放疗），小脑为非功能区，可以考虑头颅的SBRT。寡转移灶的切除一般考虑在全身控制良好的基础上进行。

肿瘤内科3病区刘云鹤主治医生继续介绍病情：8个月后的年7月，患者再度出现头疼、头晕、恶心，脑部MRI提示：右小脑半球两处实性结节，转移瘤可能，左侧小脑半球残腔，伴胶质增生可能，枕骨区术后改变。给予培美曲塞mgd1+顺铂40mgd1-3，疗效评价SD。γ刀治疗后PR，接着培美曲塞单药维持4周期。31个月后的年9月再度出现左顶叶、右侧小脑半球多发转移瘤，左顶叶为新发病灶，右侧小脑半球病变，较前无明显变化，左侧小脑部分缺如。又行左顶叶病灶γ刀治疗（具体剂量不详）。之后培美曲塞+顺铂化疗4周期（培美曲塞mgd1+顺铂40mgd1-3）。由于经济原因未继续培美曲塞治疗。

专家们讨论认为：维持治疗就应该持续用至肿瘤进展，γ刀的治疗与普通放疗不同，其剂量单独计算，不累计，左顶叶新发病灶是不同部位，仍然可做，左小脑半球稳定病灶无需再做。

1年后的年1月，再次出现头疼、恶心，MRI提示：双侧枕颞叶出现新发病灶，伴轻度脑水肿，行培美曲塞+顺铂化疗4周期（培美曲塞mgd1+顺铂40mgd1-3），头疼、恶心症状缓解，疗效评价为PR。

专家们讨论认为：化疗1年后复发，采用原方案维持还是更换方案可以由主管医生酌情选择，对于这一例复杂的病例，尤其要总结的是那些证实有效的措施，该患者头颅已经做过多次放疗，再放疗极易导致非肿瘤部位的脑损伤。

5个月后的年8月再次出现头痛，MRI：疑似脑膜转移，（培美曲塞mgd1+顺铂40mgd1-3+替莫唑胺mgd1-d5）×4周期+（替莫唑胺mgd1-d5）×6周期，疗效评价SD。3个月后（年1月）头颅、恶心、呕吐，MRI：与.10.12旧片对照：病灶强化范围较前略有增大；左侧颞叶水肿范围较前增大。多西他赛mgd1+顺铂40mgd1，d2，d3化疗治疗四周期，症状缓解，MRI评价SD。9个月后（年12月）头痛，脑部MRI提示：左顶叶脑膜病变较前减轻，颞叶脑水肿稍增大。对症处理。6个月后（.05）出现进食梗阻，上消化道造影：食管中下段长约2.7cm狭窄，钡剂通过缓慢，管壁僵硬，粘膜破坏。胃镜病理、：CgA(+)，CK(+)，Ki67(+30%)，NapsinA(+)，P63(-)，SYN(弱+)，TTF-1(+)。结合HE形态及免疫组化结果，符合：（食管）粘膜下肺腺癌转移部分区域伴神经内分泌分化。EGFR无突变。CT：右肺上叶多个结节，转移瘤不除外，纵膈未见肿大淋巴结。肝转移瘤，进一步彩超检查提示24*16mm。头颅MRI提示病情稳定。行（培美曲塞1.0gd1+顺铂30mgd1-d3）方案化疗4周期，吞咽困难症状改善，肺部病灶好转，肝及食管病变进展，更换（多西他赛mgd1+奈达铂50mgd1-2）1周期，临床症状缓解不明显，再次行培美曲塞1.0d1联合顺铂30mgd1，d2，d3化疗三周期，吞咽困难症状消失，仍有间断头晕、平衡感差。口服替莫唑胺mgd1-d5两周期，复查头颅MRI微进展，肝转移病灶进展，更换贝伐珠单抗注射液mg联合替吉奥胶囊mg早mg晚d1--d14口服治疗5周期，近1周进食梗阻进行性加重，以半流质饮食为主，在加强营养支持治疗的同时建议对食管病灶行局部放疗治疗，必要时留置胃管，但患者家属拒绝，采用吉西他滨1.4d1，d8单药联合贝伐珠单抗注射液mg治疗，此外还有什么好的治疗建议？

专家们讨论认为：该患者头颅MRI呈现小信号大水肿表现，不仅转移瘤，脑脓肿也可以呈现这种表现，颅内尤其脑膜转移，鞘内注射也是一种选择。该患者病灶前期一直在脑内转移，可能也存在嗜脑性，但后期出现其他部位转移，说明生物学特征可能发生了改变。脑膜转移TKI治疗应当首选，我院正在开展cfDNA检测服务，作为组织检测的补充，脑脊液和血液的基因检测方法相同，但是对脑脊液1-3ml，血浆需要10ml就可以满足检测需要，由于脑脊液检测数据尚少，故而对于两种检测方法何种更优的问题尚无数据支持。当对于肺门或纵膈淋巴结需要区分时当考虑增强CT，对于肝脏转移性肿瘤，常常会呈现一个小血管连接几个肿瘤的“树上挂果征”，CT上肝转移瘤有时也可能不强化，故而MRI更有优势。贝伐单抗在结直肠癌上可以跨线，但是肺癌通常不跨线，考虑到该患者贝伐单抗联合替吉奥单药时进展，也可能是化疗强度不足的问题，故而该患者是否贝伐单抗继续应用值得探讨，也可以考虑更换为安罗替尼、恩度或是阿帕替尼继续抗血管生成治疗。进一步的穿刺活检或是体液的cfDNA检测可能带来更多的治疗机会，由于经济问题，更多代价较高的治疗如免疫治疗可能会比较困难。

接着肿瘤内科1病区的朱俊琳医生介绍了一个病例：患者男，61岁，食管癌术后6月余，间断胸痛半年，加重1月。.2患者因进食梗噎至林州X医院行“食管癌根治术”，术后病理示：鳞癌。术后.03.22在该院行“多西他赛+洛铂”方案化疗4周期，末次化疗.06.22结束。术后患者出现间断胸痛，无胸闷、恶心、心悸，未治疗。1月前上症加重，影响饮食、睡眠。

CT室冯玉生主任对该患者的胸部及上腹部增强CT进行了详细的读片，明确指出肺部占位为肺不张恢复后的血管团，而并非转移，患者存在腹腔淋巴结的侵犯。

肿瘤内科1病区程鹏副主任医师提出：该患者在当地应用曲马多0.2q20h，疼痛评分4分，这样应用是否规范？患者目前突出症状为胸痛，考虑与手术相关还是肿瘤转移所致？

专家们讨论认为：这种不规范应用不值得提倡，可以考虑直接应用小剂量强阿片类药物止痛治疗，但是在疼痛原因难以判断的时候，也可以考虑暂停止痛药物应用，密切观察疼痛特点及性质。该患者为左开胸，且切开较长，术中离断肋骨、破坏肋间神经，可以引起胸壁疼痛，这种疼痛通常持续约1个月，以后会逐渐减轻，与该患者临床表现不太相符，但是目前影像学检查并未发现明确的复发转移病灶，需要进一步细致查体。

最后轮值主席杨秀丽主任总结：第一个患者在9年的病程中反复复发，反复治疗，虽然面临着经济和信心的问题，但是能够坚持至今，与患者本人的充分知情、家属的密切配合、医生的耐心、细致沟通鼓励密不可分。通过MDT讨论，相信能够让患者更好的获益，继续坚持下去。

针对第一个病例，患者目前继续采用吉西他滨1.4d1，d8单药联合贝伐珠单抗注射液mg治疗，截止发稿，患者一般状况良好。

针对讨论的第二个病例，患者于MDT讨论后结合专家意见，停用止痛药，观察病情，并经胸外科专家详细查体后判断为手术所致的疼痛，给予局部神经阻滞及小剂量强阿片类联合加巴喷丁治疗，并给予替吉奥单药化疗，患者疼痛评分降至0分，饮食、睡眠明显好转。

该总结由肿瘤内科1病区程鹏撰写，胸外科李晓明主任审定。

该







































北京治白癜风最好的医院
北京治疗白癜风最好的皮肤医院

转载请注明原文网址：http://www.nanyangshizx.com/nysrk/2946.html